Ustalenie uprawnień ubezpieczonego do zasiłku chorobowego

Wypłacenie świadczenia w sposób, na który nie miała wpływu wina świadczeniobiorcy, nie uzasadnia powstania po stronie osoby ubezpieczonej obowiązku zwrotu nienależnie pobranego świadczenia. Podstawowym zatem warunkiem uznania, że wypłacone świadczenie podlega zwrotowi w myśl art. 84 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych¹, jest brak prawa do świadczenia oraz świadomość tego osoby przyjmującej to świadczenie, płynąca ze stosownego pouczenia. Obie te przesłanki muszą wystąpić w trakcie pobierania świadczenia, a nie po zaprzestaniu jego wypłaty. Jak wynika zatem z powyższego, jedynie brak istnienia podstawy prawnej danego świadczenia połączony ze świadomością ubezpieczonego, że taki brak występuje, decydują o „nienależności” świadczenia i powstaniu po stronie świadczeniobiorcy obowiązku jego zwrotu.

Ubezpieczony S.M. wniósł odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych I Oddział w W. z dnia 23 kwietnia 2021 r., którą uznano, że z uwagi na brak przedstawienia płatnikowi składek (…) Bank (…) S.A. decyzji o przyznaniu świadczenia rehabilitacyjnego do dnia 29 grudnia 2020 r. płatnik składek błędnie ustalił uprawnienie ubezpieczonego do zasiłku chorobowego, w związku z czym z winy ubezpieczonego powstała nadpłata zasiłku chorobowego od dnia 13 do 14 sierpnia 2020 r., za dzień 27 sierpnia 2020 r., od dnia 2 do 11 września 2020 r. i od dnia 30 września 2020 r. do dnia 28 stycznia 2021 r. Organ rentowy zobowiązał ubezpieczonego do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego z funduszu chorobowego za wskazane okresy w kwocie 9857,22 zł.

W odwołaniu ubezpieczony wyjaśnił, że choruje na ciężką astmę wraz z rozstrzeniem płuc. Pod koniec pobierania świadczenia rehabilitacyjnego poczuł poprawę zdrowia i dlatego zdecydował się na powrót do pracy. W dniu 16 grudnia 2019 r. rozpoczął zatrudnienie w (…), nie informował jednak nowego pracodawcy o swojej chorobie. W dalszym ciągu jednak musiał korzystać z kilkudniowych zwolnień lekarskich w związku z pogorszeniem stanu zdrowia i koniecznością comiesięcznych wizyt w szpitalu. Ubezpieczony zaznaczył, że decyzja ZUS jest dla niego krzywdząca, nie został on też w żaden sposób pouczony przez organ rentowy. Poinformował, że stracił pracę, a jego sytuacja finansowa i osobista jest bardzo zła.

Organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania. W uzasadnieniu swojego stanowiska wyjaśnił, że w przypadku ubezpieczonego podmiotem zobowiązanym do ustalenia prawa do zasiłku chorobowego i jego wysokości był płatnik składek. Oznacza to, że obowiązkiem skarżącego było poinformowanie pracodawcy o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłku lub jego wysokość. Zaniechanie tego obowiązku skutkuje koniecznością uznania, że za błędne ustalenie prawa do zasiłku chorobowego winę ponosi odwołujący.

Wyrokiem z dnia 2 czerwca 2022 r. Sąd Rejonowy Katowice-Zachód w Katowicach zmienił zaskarżoną decyzję. Stwierdził, że nie doszło z winy odwołującego do powstania nadpłaty zasiłku chorobowego za okresy: od dnia 13 do 14 sierpnia 2020 r., za dzień 27 sierpnia 2020 r., od dnia 2 do 11 września 2020 r. i od dnia 30 września 2020 r. do dnia 28 stycznia 2021 r. i uchylił zobowiązanie odwołującego do zwrotu zasiłku chorobowego w kwocie 9857,22 zł za te okresy, ponieważ w jego ocenie nie doszło do nienależnego pobrania zasiłku chorobowego. Sąd I instancji ustalił, że ubezpieczony choruje na ciężką astmę z rozstrzeniem oskrzeli. Decyzjami z dnia 17 stycznia 2019 r. i z dnia 2 lipca 2019 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w C. przyznał mu prawo do świadczenia rehabilitacyjnego za łączny okres od dnia 4 stycznia 2019 r. do dnia 29 grudnia 2019 r.

Przed podjęciem nowej pracy ubezpieczony zgłosił się do ZUS, aby ustalić, co powinien zrobić. Tam powiedziano mu, że w przypadku znalezienia zatrudnienia powinien zawiadomić organ rentowy, że rezygnuje ze świadczenia rehabilitacyjnego i ujawnić, u którego pracodawcy podejmuje zatrudnienie, a także przedłożyć zaświadczenie lekarza medycyny pracy o zdolności do pracy.

W dniu 13 grudnia 2019 r. ubezpieczony złożył w organie rentowym pismo informujące, że z dniem 16 grudnia 2019 r. rozpoczyna pracę, w związku z czym rezygnuje od tego dnia ze świadczenia rehabilitacyjnego. Na wezwanie organu rentowego ubezpieczony dodatkowo przedłożył w dniu 31 grudnia 2019 r. zaświadczenie lekarza medycyny pracy o zdolności do pracy. Od dnia 16 grudnia 2019 r. ubezpieczony był zatrudniony w (…) Bank (…) SA. Nie poinformował nowego pracodawcy o przyznanym mu świadczeniu rehabilitacyjnym ani nie przedstawił świadectwa pracy za okres przypadający bezpośrednio przed zatrudnieniem w Banku. Następnie ubezpieczony był niezdolny do pracy w okresach: od dnia 11 lutego 2020 r. do 11 marca 2020 r., od dnia 17 do 20 marca 2020 r., od dnia 24 marca 2020 r. do 2 kwietnia 2020 r., od dnia 14 do 17 kwietnia 2020 r., od dnia 1 do 2 czerwca 2020 r., od dnia 8 do 10 czerwca 2020 r., od dnia 21 do 22 lipca 2020 r., od dnia 3 do 5 sierpnia 2020 r., od dnia 13 do 14 sierpnia 2020 r., dnia 27 sierpnia 2020 r., od dnia 2 do 11 września 2020 r. oraz od dnia 30 września 2020 r. do dnia 5 lutego 2021 r. Płatnik składek wypłacił mu zasiłek chorobowy za okresy: od dnia 13 do 14 sierpnia 2020 r., za dzień 27 sierpnia 2020 r., od dnia 2 do 11 września 2020 r., od dnia 30 września 2020 r. do dnia 28 stycznia 2021 r. w łącznej kwocie 9857,22 zł.

W ocenie Sądu Rejonowego odwołanie zasługiwało na uwzględnienie.

Sąd I instancji przypomniał, że zgodnie z art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r., w brzmieniu aktualnym w dniu wydania zaskarżonej decyzji, osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego, z uwzględnieniem ust. 11. Z kolei zgodnie z art. 84 ust. 2 przywołanej ustawy za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się:

• świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania;
• świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.

W doktrynie rozróżnia się pojęcie zasiłków nienależnie pobranych i nienależnie wypłaconych. Obowiązkowi zwrotu (potrącenia) podlegają tylko zasiłki nienależnie pobrane, czyli pobrane z winy ubezpieczonego. Zasiłki nienależnie wypłacone z winy płatnika lub ZUS nie podlegają natomiast zwrotowi².

Zgodnie ze stanowiskiem Sądu Najwyższego wyrażonym w wyroku z dnia 2 grudnia 2009 r.³ wypłacenie świadczenia w sposób, na który nie miała wpływu wina świadczeniobiorcy, nie uzasadnia powstania po stronie osoby ubezpieczonej obowiązku zwrotu nienależnie pobranego świadczenia. Podstawowym zatem warunkiem uznania, że wypłacone świadczenie podlega zwrotowi w myśl art. 84 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. jest brak prawa do świadczenia oraz świadomość tego osoby przyjmującej to świadczenie, płynąca ze stosownego pouczenia. Obie te przesłanki muszą wystąpić w trakcie pobierania świadczenia, a nie po zaprzestaniu jego wypłaty. Jak wynika zatem z powyższego, jedynie brak istnienia podstawy prawnej danego świadczenia połączony ze świadomością ubezpieczonego, że taki brak występuje, decydują o nienależności świadczenia i powstaniu po stronie świadczeniobiorcy obowiązku do jego zwrotu.

Sąd Rejonowy stwierdził, że nie było sporne między stronami, że niezdolność do pracy ubezpieczonego zapoczątkowana w dniu 11 lutego 2020 r. została wywołana tą samą chorobą co niezdolność, z której tytułu ubezpieczony pobierał świadczenie rehabilitacyjne, a przerwa w niezdolności nie dawała podstaw do rozpoczęcia nowego okresu zasiłkowego w myśl art. 9 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa⁴. W przypadku ubezpieczonego nie powstało prawo do zasiłku chorobowego za okres od dnia 13 sierpnia 2020 r. Okolicznością sporną było natomiast to, czy pobrane przez ubezpieczonego świadczenie za ten okres było świadczeniem nienależnym w myśl powołanego wyżej przepisu ustawy z dnia 13 października 1998 r.

Sąd I instancji stwierdził, że ubezpieczony dopełnił obowiązku poinformowania organu rentowego o tym, że podejmuje zatrudnienie u nowego pracodawcy, w związku z czym rezygnuje z pobieranego dotychczas świadczenia rehabilitacyjnego. Na wezwanie organu rentowego ubezpieczony przedłożył także zaświadczenie lekarza medycyny pracy o stwierdzeniu zdolności do pracy.

W ocenie Sądu Rejonowego to organ rentowy był zobowiązany – w przypadku powstania nowej niezdolności do pracy ubezpieczonego – do merytorycznej analizy i sprawdzenia, czy w danych okolicznościach, wobec poprzednio zakończonego okresu pobierania świadczeń z ubezpieczenia chorobowego, ubezpieczonemu przysługuje ponownie prawo do zasiłku chorobowego.

W wyroku z dnia 23 lipca 2009 r.⁵ Sąd Apelacyjny w Poznaniu zauważył, że w każdym przypadku, czyli nawet w przypadku ewentualnego podania przez odwołującego nieprawdziwych danych, pozwany organ rentowy – jako organ administracji publicznej odpowiedzialny za wypłatę świadczeń z ubezpieczeń społecznych – nie jest zwolniony z dokładnego, merytorycznego zbadania kierowanej do niego dokumentacji. W analizowanej sprawie ubezpieczony nie podał organowi rentowemu nieprawdziwych danych, zawiadomił go o podjęciu nowej pracy i rezygnacji z dotychczasowego świadczenia. Organ rentowy nie zweryfikował natomiast, czy dla ubezpieczonego rozpoczął się nowy okres zasiłkowy.

Jednocześnie organ rentowy nie wykazał, by pouczył ubezpieczonego o okolicznościach wyłączających powstanie prawo do zasiłku chorobowego, w szczególności tych dotyczących konieczności zaistnienia co najmniej 60-dniowej przerwy między zakończeniem jednego okresu zasiłkowego a powstaniem kolejnego, o ile zostały wywołane tą samą chorobą. Ubezpieczony nie miał przy tym obowiązku przedkładania nowemu pracodawcy decyzji o przyznaniu świadczenia rehabilitacyjnego, tym bardziej że poinformował organ rentowy o rezygnacji z tego świadczenia.

W tym stanie rzeczy Sąd Rejonowy orzekł, że nie zachodzi żadna z przesłanek określonych art. 84 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 13 października 1998 r. Tym samym brak jest podstaw faktycznych i prawnych do nałożenia na ubezpieczonego obowiązku zwrotu kwoty 9857,22 zł z tytułu pobranego przez niego zasiłku chorobowego z funduszu chorobowego za wskazany okres.

Na podstawie art. 477¹⁴ § 2 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. – Kodeks postępowania cywilnego⁶ Sąd Rejonowy uwzględnił odwołanie ubezpieczonego i zmienił zaskarżoną decyzję w ten sposób, że stwierdził, iż nie doszło z winy odwołującego do powstania nadpłaty zasiłku chorobowego i uchylił zobowiązanie odwołującego do zwrotu zasiłku chorobowego w kwocie 9857,22 zł za sporne okresy.

Apelację od tego wyroku wniósł organ rentowy, który wystąpił o zmianę zaskarżonego wyroku w całości przez oddalenie odwołania, ewentualnie o uchylenie zaskarżonego orzeczenia i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania przez Sąd I instancji.

Apelujący zarzucił zaskarżonemu wyrokowi:

• naruszenie przepisów postępowania, tj. art. 233 § 1 k.p.c., przez wykraczającą poza granice swobodnej oceny dowodów ocenę materiału zgromadzonego w sprawie, a przejawiającą się w błędzie w ustaleniach faktycznych przyjętych za podstawę rozstrzygnięcia, co polegało na uznaniu, że do nadpłaty zasiłku chorobowego za sporne okresy oraz do wypłaty nienależnie pobranego zasiłku chorobowego nie doszło z winy odwołującego, podczas gdy ze zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego jednoznacznie wynika, że odwołujący nie dopełnił obowiązku poinformowania płatnika składek o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłku lub jego wysokość, co w rezultacie doprowadziło do wypłaty nienależnie pobranego zasiłku chorobowego;
• naruszenie prawa materialnego, tj. art. 61 ust. 1 pkt 1 i ust. 3 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. w związku z art. 80 ustawy z dnia 13 października 1998 r., przez ich niezastosowanie i bezzasadne przyjęcie, że w przypadku płatników składek, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych, to ZUS ustala prawo do zasiłków i ich wysokość oraz wypłaca zasiłki, a co za tym idzie, że o okolicznościach mających wpływ na prawo lub wysokość świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty należy informować tenże organ rentowy, podczas gdy z przywołanych przepisów w sposób oczywisty wynika, że w tej sprawie to płatnik składek ustala prawo do zasiłków i ich wysokość, a także wypłaca zasiłki, oraz że obowiązkiem odwołującego było poinformowanie płatnika składek o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłku lub jego wysokość;
• naruszenie prawa materialnego, tj. art. 84 ust. 1 i ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 13 października 1998 r., przez ich niezastosowanie i bezzasadne przyjęcie, że osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych nie jest obowiązana do jego zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego, jeżeli z materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie w sposób jednoznaczny wynika, że świadczenie zostało przyznane i wypłacone w wyniku świadomego wprowadzenia w błąd wypłacającego świadczenie płatnika składek przez odwołującego w związku z niedopełnieniem przez niego obowiązku poinformowania płatnika składek o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłku lub jego wysokość, podczas gdy Sąd Rejonowy powinien na podstawie wskazanych przepisów orzec obowiązek zwrotu świadczenia wraz z odsetkami.

W ocenie apelującego podmiotem zobowiązanym do ustalenia prawa do zasiłku chorobowego i jego wysokości był płatnik składek. Organ rentowy zatem na żadnym etapie rozpatrywanej sprawy nie miał wpływu na ustalenie prawa do świadczenia. Trudno zatem przyjąć za trafny pogląd Sądu I instancji, jakoby to organ rentowy nie zweryfikował, czy w przypadku ubezpieczonego rozpoczął się nowy okres zasiłkowy. Trudno także uznać, że jakiekolwiek znaczenie dla sprawy ma informowanie o tym, że odwołujący rezygnuje z pobieranego świadczenia rehabilitacyjnego. Okoliczność powrotu do pracy nie ma żadnego wpływu na ewentualne prawo do kolejnych świadczeń, szczególnie gdy ustalenie do nich prawa, wypłata i rozliczenie nie należą do obowiązków organu rentowego. Sąd I instancji pominął bowiem okoliczność, że to obowiązkiem odwołującego było poinformowanie płatnika składek o zdarzeniach mających wpływ na prawo do zasiłku lub jego wysokość. Zaniechanie tego obowiązku prowadzi do konieczności uznania, że to odwołujący jest wyłącznie odpowiedzialny za błędne ustalenie prawa do zasiłku. Przyjęty przez Sąd I instancji tok rozumowania jest nie do pogodzenia choćby z Konstytucją Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r.⁷ Z art. 7 tej ustawy wynika obowiązek określenia przez akty prawa powszechnie obowiązującego kompetencji do działania, zakaz domniemania kompetencji oraz zakaz ich dowolnego, arbitralnego wykonywania.

W odpowiedzi na apelację ubezpieczony wniósł o jej oddalenie. Podkreślił, że dopełnił wszelkich formalności, do których został zobowiązany przez pracowników organu rentowego.

Sąd Okręgowy w Katowicach XI Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w wyroku z dnia 22 września 2022 r.⁸ uznał, że apelacja organu rentowego nie zasługuje na uwzględnienie.

Wbrew zarzutom apelującego Sąd Rejonowy przeprowadził staranne postępowanie dowodowe, na podstawie którego poczynił trafne ustalenia faktyczne oraz wywiódł wnioski w pełni uprawnione wynikiem tego postępowania, nie wykroczył przy tym poza ramy swobodnej oceny wiarygodności i mocy dowodów, wynikające z art. 233 k.p.c. Dokonana subsumcja ustaleń faktycznych do mających zastosowanie przepisów prawa materialnego nie budzi zastrzeżeń Sądu Okręgowego.

Sformułowany przez apelującego zarzut naruszenia przez Sąd I instancji art. 233 § 1 k.p.c. nie zasługuje na uwzględnienie. Zgodnie z brzmieniem tego przepisu sąd ocenia wiarygodność i moc dowodów według własnego przekonania, na podstawie wszechstronnego rozważenia zebranego materiału. Według wyroku Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 17 maja 2012 r.⁹, jeżeli z określonego materiału dowodowego sąd wyprowadza wnioski logicznie poprawne i zgodne z doświadczeniem życiowym, to ocena sądu nie narusza reguł swobodnej oceny dowodów i musi się ostać, choćby w równym stopniu na podstawie tego materiału dowodowego dawały się wysnuć wnioski odmienne. Tylko w przypadku, gdy brak jest logiki w wiązaniu wniosków z zebranymi dowodami lub wnioskowanie sądu wykracza poza schematy logiki formalnej albo wbrew zasadom doświadczenia życiowego nie uwzględnia jednoznacznych praktycznych związków przyczynowo-skutkowych, to przeprowadzona przez sąd ocena dowodów może być skutecznie podważona.

Apelacja tak wymaganych zarzutów nie przedstawia i nie wykazuje, aby ocena dowodów oraz oparte na niej wnioski były dotknięte powyższymi uchybieniami. W istocie stan faktyczny sprawy był bowiem bezsporny, a wnioski, do których doszedł organ orzekający, znajdują potwierdzenie w zgromadzonym materiale dowodowym. Nadto tok myślenia Sądu można odtworzyć i poddać kontroli instancyjnej.

Sąd I instancji nie dopuścił się też zarzucanych mu naruszeń przepisów prawa materialnego.

Jak wynika ze stanowiącego podstawę prawną zaskarżonej decyzji art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r., osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego. Zgodnie z art. 84 ust. 2 tej ustawy za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się:

• świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania;
• świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia;
• świadczenia z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej chorobą z ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego, co do których stwierdzono, że w okresie ich pobierania świadczeniobiorca wykonywał w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystywał zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia.

Zgodnie z art. 8 ust. 1 i art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r., w brzmieniu obowiązującym do dnia 1 stycznia 2022 r., zasiłek chorobowy przysługiwał przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 – nie dłużej jednak niż przez 182 dni. Do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa między ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni. Przed dniem 1 stycznia 2022 r., tj. w okresach objętych zaskarżoną decyzją, nowy okres zasiłkowy był liczony zawsze na nowo, m.in. wtedy, gdy przerwa między okresami niezdolności do pracy spowodowana tą samą chorobą przekroczyła 60 dni. W tym przypadku kolejna niezdolność ubezpieczonego do pracy od dnia 11 lutego 2020 r. była spowodowana tą samą chorobą co niezdolność przed dniem 13 grudnia 2020 r. Ponieważ przerwa między nimi wynosiła poniżej 60 dni, to w myśl powołanych regulacji okresy tych niezdolności podlegały zliczeniu, co sprawiło, że ubezpieczonemu nie przysługiwał już za nie zasiłek chorobowy.

W myśl art. 80 pkt 1, 2 i 3 ustawy z dnia 13 października 1998 r. w celu ustalenia prawa do świadczeń oraz ich wysokości ubezpieczeni są zobowiązani m.in. do przedstawiania stanów faktycznych mających wpływ na prawo do świadczeń lub ich wysokość, informowania o wszelkich zmianach mających wpływ na świadczenie oraz przedkładania na żądanie środków dowodowych. Ubezpieczony spełnił te wymogi w zakresie oczekiwanym przez ZUS. Przed podjęciem nowej pracy zgłosił się do ZUS, aby ustalić, co powinien uczynić. Tam poinformowano go, że w przypadku znalezienia nowej pracy powinien zawiadomić organ rentowy, że rezygnuje ze świadczenia rehabilitacyjnego i u którego pracodawcy podejmuje zatrudnienie, a także przedłożyć zaświadczenie lekarza medycyny pracy o zdolności do pracy. Nie polecono mu przekazywać żadnych dalszych informacji lub dokumentów, lecz stwierdzono, że tym zajmie się ZUS. Wbrew treści art. 80 przywołanej ustawy pracodawca ubezpieczonego nie żądał od niego żadnych informacji, choć ciążył na nim taki obowiązek.

Zgodnie z art. 61 ust. 1 pkt 1 i ust. 3 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. prawo do zasiłków określonych w ustawie i ich wysokość ustalają oraz zasiłki te wypłacają płatnicy składek na ubezpieczenie chorobowe, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych. Do takich płatników należał pracodawca ubezpieczonego. Do płatnika należało zatem ustalenie, czy ubezpieczony jako jego pracownik nabywa prawo do wynagrodzenia i zasiłku chorobowego w nowym okresie zasiłkowym, zwłaszcza w przypadku pracowników nowo zatrudnionych, którzy – tak jak ubezpieczony – mogli pobierać świadczenia z ubezpieczenia przed podjęciem zatrudnienia.

Godzi się zauważyć, że jeżeli pracodawca ma wątpliwości w zakresie zliczania poszczególnych okresów choroby do jednego okresu zasiłkowego, to okoliczność tę wyjaśnia, zasięgając opinii lekarza leczącego lub zwracając się do ZUS ze specjalnie przewidzianym na ten cel wnioskiem ZAS-64 o ustalenie okresu zasiłkowego. Zaskarżona decyzja i apelacja organu rentowego wskazują wyraźnie na to, że nie zdaje on sobie sprawy z istnienia takiego wniosku, który przewiduje nałożenie obowiązków związanych z ustalaniem prawa do świadczenia na płatnika, a nie na ubezpieczonego. Wniosek płatnika składek o ustalenie okresu zasiłkowego stanowi standardową procedurę pozwalającą mu na stwierdzenie, czy pracownik spełnia wymogi z art. 8 i 9 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. Tymczasem pracodawca ubezpieczonego – płatnik składek – nie podjął żadnych czynności w celu ustalenia okresu zasiłkowego, mimo że miał do czynienia z niezdolnością do pracy nowo zatrudnionego pracownika. Stosownie do przytoczonego art. 80 pkt 3 ww. ustawy winien on zobowiązać ubezpieczonego do przedłożenia ostatniego świadectwa pracy lub przynajmniej oświadczenia o poprzednich niezdolnościach do pracy, czego nie uczynił.

Wbrew błędnym założeniom apelującego nie zostały więc spełnione przesłanki zwrotu nienależnie pobranych świadczeń, o których mowa w art. 84 ust. 2 ustawy z dnia 13 października 1998 r. Ubezpieczony nie wykonywał w spornym okresie pracy zarobkowej i nie wprowadził świadomie w błąd płatnika składek. W sprawie nie doszło także do złożenia przez niego nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów.

Uwadze apelującego uszła całkiem okoliczność, że ubezpieczony nie został w żaden sposób pouczony o konieczności zawiadomienia płatnika składek o pobieranym świadczeniu rehabilitacyjnym pomimo udania się do dwóch oddziałów ZUS i jego wyraźnej prośby o udzielenie informacji o koniecznych działaniach w związku z wolą podjęcia zatrudnienia. Zgodnie z otrzymanymi informacjami zrezygnował z dalszego pobierania świadczenia i przedstawił zaświadczenie lekarskie. Nie wymagano od niego żadnych innych czynności.

Jak wynika przy tym z wyroku Sądu Najwyższego z dnia 10 czerwca 2008 r.¹⁰ warunkiem uznania świadczenia za nienależnie pobrane jest to, by okoliczności powodujące utratę prawa do świadczenia wystąpiły w czasie jego pobierania, o czym uprzednio ubezpieczony musi być pouczony. Jak wskazuje Sąd Najwyższy, wystarczające jest przy tym przytoczenie przepisów określających te okoliczności, które musi być na tyle zrozumiałe, aby pobierający świadczenie mógł je odnieść do własnej sytuacji. Zauważyć należy, że przyznaniu zasiłku chorobowego nie towarzyszy wydanie decyzji, z istoty rzeczy ubezpieczony nie mógł zatem zostać pouczony o okresach zasiłkowych i potrzebie poinformowania nowego pracodawcy o pobieranych uprzednio świadczeniach.

Jednocześnie nie sposób oczekiwać od ubezpieczonego, jak chciałby tego organ rentowy, znajomości zasad ustalania okresów zasiłkowych – kwestie te leżą wyłącznie w gestii płatnika składek i organu rentowego. Ubezpieczony trafnie przy tym podkreślił, że gdyby wiedział, jak działa mechanizm ustalania prawa do świadczeń, to na dzień podania leku, tj. w dniu 11 lutego 2020 r., skorzystałby z urlopu zamiast ze zwolnienia lekarskiego. Wówczas zostałaby zachowana wymagana przerwa między świadczeniem rehabilitacyjnym a kolejną niezdolnością do pracy, która pozwoliłaby na otwarcie nowego okresu zasiłkowego. Potwierdza to tylko, że ubezpieczony nie był świadomy zasad obliczania okresów zasiłkowych. Nie sposób bowiem przyjąć, by działał wbrew własnym interesom i nie wydłużył minimalnie, zgodnie z przepisami, przerwy między okresami zasiłkowymi, co pozwoliłoby mu dalsze bezproblemowe pobieranie spornego świadczenia.

Co ciekawe, apelujący sam wskazywał, że podmiotem zobowiązanym do ustalenia prawa do zasiłku dla ubezpieczonego był płatnik. Do niego zatem, a nie do ubezpieczonego należało wystąpić o zwrot zasiłku z mocy art. 84 ust. 6 ustawy z dnia 13 października 1998 r., czego organ rentowy z niezrozumiałych przyczyn zaniechał, nie mając świadomości, że ustawodawca przewidział dla płatnika, a nie dla ubezpieczonego, wniosek ZAS-64 o ustalenie okresu zasiłkowego.

Zupełnie zaskakujące jest w tej sytuacji powoływanie się przez apelującego na art. 7 Konstytucji RP, zgodnie z którym organy władzy publicznej działają na podstawie i w granicach prawa. Wydając zaskarżoną decyzję, to organ rentowy przekroczył bowiem te granice.

Tym samym nie zaszły wskazane w art. 84 ust. 2 ustawy z dnia 13 października 1998 r. przesłanki pozwalające uznać pobranie świadczenia za nienależne, co sprawia, że Sąd Rejonowy miał pełne podstawy do zmiany zaskarżonej decyzji.

Mając powyższe na uwadze, z mocy art. 385 k.p.c. należało oddalić apelację organu rentowego jako bezzasadną.

 

Przypisy

¹     Tekst jednolity Dz.U. z 2022 r. poz. 1009, dalej: ustawa z dnia 13 października 1998 r.

²     Por. A. Rzetecka-Gil, Ustawa świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Komentarz, Warszawa 2009.

³     I UK 174/09.

⁴     Tekst jednolity Dz.U. z 2022 r. poz. 1732, dalej: ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r.

⁵     III AUa 448/09.

⁶     Tekst jednolity Dz.U. z 2021 r. poz. 1805 ze zm., dalej: k.p.c.

⁷     Dz.U. Nr 78, poz. 483 ze zm., dalej: Konstytucja RP.

⁸     XI Ua 46/22.

⁹     VI ACa 31/12.

¹⁰    I UK 394/07.

 

 

Wróć do spisu treści serwisu